Trovare un antidepressivo efficace può richiedere mesi. La farmacogenetica utilizza test genetici per prevedere in che modo diversi farmaci ti influenzeranno, il che potrebbe aiutarti a concentrarti sul trattamento giusto più rapidamente. Illustrazione di Jon Han

Come un test del DNA può aiutarti a gestire la depressione

I test genetici per gli antidepressivi stanno diventando mainstream e stanno diventando sempre più confusi. Ecco una guida.

Trovare l'antidepressivo giusto è un gioco d'ipotesi. Un medico ne prescrive uno e, dopo averlo concesso per sei settimane per avere effetto, il paziente potrebbe scoprire che non sta facendo nulla. Quindi il paziente ne prova un altro e aspetta sei settimane. E potrebbe aver bisogno di farlo ancora e ancora, in un processo che può richiedere mesi. Per me, il quarto farmaco ha colpito nel segno, ma alcune persone rinunciano prima di arrivare così lontano.

Non sarebbe bello se un semplice test potesse saltare tutta quella prova ed errore?

Questa è la promessa della farmacogenetica (PGx), l'uso di test genetici per prevedere in che modo diversi farmaci ti influenzeranno. Esistono già dozzine di test PGx commerciali per antidepressivi e quel mercato affollato sta diventando ancora più impegnato, ora che i nomi più riconoscibili nei test genomici si stanno unendo al gioco.

Ad esempio, Color Genomics ha aggiunto un elemento PGx-per-depressione al suo popolare kit di test genetici da $ 249 a settembre. La scorsa settimana, 23andMe, la società di test genetici con oltre cinque milioni di clienti, ha ricevuto l'autorizzazione della FDA per dire ai propri clienti se hanno varianti geniche associate alla risposta ad alcuni farmaci, inclusi gli antidepressivi. Questo è il primo test di farmacogenetica diretto al consumatore che la FDA ha autorizzato ed è il primo che non richiede alcun medico. Altri test di questo tipo, che richiedono di sottoporsi al medico dell'azienda o al proprio, sono sul mercato senza il marchio di approvazione della FDA. (In ogni caso, hai ancora bisogno di un medico per prescrivere farmaci.)

Tale autorizzazione della FDA, tuttavia, non significa che l'agenzia sia convinta che valga la pena acquistare i test. La scorsa settimana, l'agenzia ha anche fatto un annuncio confuso che ha avvertito i consumatori e i loro medici che molti di questi test non hanno ricevuto un timbro ufficiale di approvazione da parte dell'agenzia e potrebbero non essere validi.

Quindi, se soffri di depressione, dovresti cogliere l'occasione e fare un test? Prove preliminari suggeriscono che PGx per la depressione può essere d'aiuto, ma tale prova è stata messa in discussione. Alcuni medici sostengono che i test sono una dispendiosa perdita di tempo, che costa al paziente centinaia di dollari per pochi benefici. Alcuni sostengono addirittura che, se usati senza una guida adeguata, potrebbero effettivamente allontanare le persone dai farmaci che potrebbero aiutarli di più.

Prove deboli, ma buoni segni

C'è qualche solida scienza dietro i test. La maggior parte include controlli per le varianti di due geni, CYP2D6 e CYP2C19, che possono influenzare la velocità con cui il corpo metabolizza alcuni antidepressivi - inclusi SSRI come Zoloft e Celexa e triciclici come Elavil - e quindi influenzano la quantità di farmaco che entra nel cervello. Se i geni sono iperattivi, una normale dose dei farmaci potrebbe non funzionare. Se sono poco attivi, i farmaci possono accumularsi nel flusso sanguigno e causare effetti collaterali come problemi con il sonno o la digestione. Tuttavia, questi sono solo due geni relativamente noti; la risposta di ogni singola persona agli antidepressivi si basa su molti geni, forse migliaia.

Per uno qualsiasi di questi test, invii un campione di sputo alla società, che invia a te o al tuo medico un rapporto che indica quali farmaci potrebbero essere più efficaci, che potrebbero richiedere dosi più alte o più basse o che potrebbero causare maggiori effetti collaterali. I farmaci - ci sono più di 40 antidepressivi - sono spesso classificati in due o tre contenitori: verde (usare come indicato), giallo (usare con una certa cautela) e rosso (usare con maggiore cautela).

La maggior parte degli studi ha riferito che l'utilizzo dei test ha migliorato l'umore e ridotto gli effetti collaterali. Ma tutti avevano grandi debolezze.

Sembra semplice, ma in realtà non è chiaro quanto siano efficaci i test per aiutarti a trovare l'antidepressivo giusto. Nel numero di agosto di Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, Alessandro Serretti, psichiatra presso l'Università di Bologna, e colleghi hanno esaminato studi pubblicati su 38 test PGx commerciali per la depressione. Ciascuno studio ha confrontato i risultati dei pazienti che avevano ricevuto un trattamento basato su un test con quelli che avevano ricevuto il trattamento come al solito. La maggior parte degli studi ha riferito che l'utilizzo dei test ha migliorato l'umore e ridotto gli effetti collaterali. Ma tutti avevano grandi debolezze: erano piccoli, non randomizzati o non in doppio cieco, o finanziati dalla società che vendeva il test.

Al congresso mondiale sulla genetica psichiatrica di ottobre, altri ricercatori hanno presentato una meta-analisi di cinque studi clinici randomizzati, scoprendo che i pazienti depressi che hanno utilizzato i test avevano il 71% di probabilità in più di migliorare rispetto a quelli che avevano ricevuto un trattamento standard, ma i ricercatori hanno notato che debolezze dello stesso studio. Un documento di revisione di settembre di un altro team ha messo i test stessi in un cestino giallo, concludendo che non vi erano "prove sufficienti per supportare un uso diffuso". E un documento di revisione nel numero di agosto di JAMA Psychiatry ha esaminato 10 studi e ha concluso che "il le prove disponibili suggeriscono che [i] test non contribuiranno molto alla cura. ”Il risultato di questi risultati sembra essere: è possibile che i test aiutino, ma la giuria è ancora fuori.

Finora, il mercato di questi test è stato piccolo e specializzato, ma con sia Color che 23andMe entrano in gioco, possono diventare più mainstream e accessibili. Tuttavia, l'approvazione della FDA della scorsa settimana non aiuta a chiarire la decisione dei consumatori. L'agenzia ha autorizzato 23andMe a informare i clienti sulle varianti genetiche che possono influire sul trattamento medico, ma - confusamente - richiede anche all'azienda di dire ai clienti di non usare il test quando fanno delle scelte mediche. (L'agenzia ha anche pubblicato un documento separato il giorno successivo rilevando che "la relazione tra le variazioni del DNA e l'efficacia dei farmaci antidepressivi non è mai stata stabilita.")

"Sembra che nessuno voglia trattenere le informazioni di un individuo da loro, ma in medicina riconosciamo che ancora non sappiamo come usare queste informazioni per prendere decisioni cliniche", afferma Francis McMahon, capo della genetica umana presso il National Institute del programma di ricerca intramurale sulla salute mentale (che non è stato coinvolto nella decisione della FDA).

I geni non sono tutto

Ci sono altri motivi per cui un test genetico potrebbe non essere il modo migliore per mettere a punto la tua psicofarmacologia. Ridurre al minimo gli effetti collaterali negativi di un farmaco non richiede necessariamente uno sguardo al tuo DNA. "Gli psichiatri sanno molto bene di monitorare gli effetti collaterali", afferma McMahon, e di solito iniziano con piccole dosi prima di fare aumenti graduali. Se si verifica un problema, il medico può passare immediatamente a un altro farmaco. Gli esami del sangue possono misurare direttamente l'accumulo di farmaci, il che è particolarmente utile poiché uno dei motivi più comuni per cui un farmaco non funziona è che il paziente non lo sta assumendo correttamente. "E un test genetico non te lo dirà", afferma McMahon.

Nel frattempo, se un farmaco è adatto può dipendere meno dai geni testati che da altri fattori. L'età, il sesso, la personalità e i sintomi particolari determinano la risposta ai farmaci. Serretti afferma che i pazienti depressi con insonnia, ad esempio, non dovrebbero ricevere antidepressivi che agiscono come stimolanti e quelli con sonnolenza non dovrebbero ricevere sedativi. Inoltre, aggiunge, gli effetti collaterali interagiscono anche con la salute e lo stile di vita attuali di una persona. I pazienti obesi potrebbero non voler assumere farmaci che causano aumento di peso, le persone sessualmente attive potrebbero fare qualsiasi cosa per evitare disfunzioni sessuali e coloro che hanno una patologia cardiaca vorranno evitare farmaci che aumentano le irregolarità del cuore. Medici e pazienti devono guardare a "l'intero contesto", afferma McMahon; i test genetici sono solo un punto dati.

I pazienti di Serretti arrivano spesso con i risultati di test genetici che suggeriscono quali antidepressivi assumere o evitare. Poiché è un esperto di PGx, i suoi pazienti a volte viaggiano molto lontano per mostrargli questi risultati. Un uomo ha recentemente guidato 250 miglia con un'analisi dettagliata da una società commerciale in mano, richiedendo un certo farmaco basato sul rapporto. "Era così entusiasta", ricorda Serretti. Ma il farmaco che il paziente desiderava non era adatto a lui: causa sonnolenza e l'uomo doveva andare al lavoro. "Ho dovuto spiegargli:" Va bene, è bello sentirlo, ma prima proviamo qualcosa di più appropriato per te ", dice Serretti - e quel farmaco ha funzionato. "Quindi questo è un chiaro esempio che devi stare molto attento con questi test."

Un altro problema con questi test, afferma McMahon, è che includono geni non dimostrati. Il consorzio di implementazione della farmacogenetica clinica (CPIC) afferma che solo CYP2D6 e CYP2C19 sono raccomandati per la selezione di antidepressivi. Alcuni test includono altre varianti geniche che influenzano ciò che i farmaci fanno al cervello, ma ciò non significa necessariamente che siano utili nella selezione dei farmaci giusti, poiché la neurochimica della depressione è poco compresa. Aggiungendo queste varianti geniche non dimostrate, McMahan afferma: "stai mescolando buoni segnali e segnali deboli". Chad Bousman, capo del laboratorio di farmacogenetica psichiatrica dell'Università di Calgary (ha condotto la meta-analisi menzionata in precedenza), incolpa il marketing - le aziende vogliono essere in grado di affermare di avere più geni nei loro test rispetto ai loro concorrenti. "In farmacogenetica", dice Bousman, "di più non è necessariamente meglio".

Questi esperti PGx hanno dei consigli: assicurati che tu e il tuo medico comprendiate cosa possono e non possono dirvi questi test.

I test di diversi fornitori non sono sempre d'accordo e le aziende non dicono sempre quali geni e varianti genetiche usano per formulare raccomandazioni o come li stanno ponderando. Bousman ha confrontato le raccomandazioni di quattro test commerciali per cinque persone e ha scoperto che la probabilità che due test offrissero la stessa raccomandazione (usare come indicato o usare con cautela) per lo stesso antidepressivo per la stessa persona era di circa il 50%. Non meglio di un lancio di monete.

Per coloro che desiderano l'input da un test, questi esperti di PGx hanno dei consigli. Assicurati che tu e il tuo medico comprendiate cosa possono e non possono dirvi questi test. Non sono come una radiografia del torace, dice McMahon, rivelando chiaramente una frattura o un'ostruzione da riparare.

Bousman e Serretti credono entrambi che se te lo puoi permettere e comprendi i rischi e i limiti, un test può fare bene. "Devi fare i compiti", dice Bousman. "Cerca un'azienda o un laboratorio di test in grado di dirti esattamente cosa testeranno e in che modo prendono tali informazioni e forniscono raccomandazioni. Se non possono dirtelo, vattene. "

E prendi tutti i risultati che ottieni con un granello di sale.

Sebbene le raccomandazioni dei test non siano definitive, Bousman afferma che, se un amico o un membro della famiglia chiedesse di essere testato, "direi assolutamente", dice. “E mi metterei anche alla prova. È solo un'informazione aggiunta ".